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22 de abril de 2019

Preguntas Ciudadanas sobre la Reforma Integral al Sistema de Salud

Si tienes dudas sobre la Reforma Integral al Sistema de Salud, te invitamos a revisar las siguientes preguntas frecuentes respecto a esta transformación.

Reforma Isapres

 ¿Cuáles son los objetivos de la Reforma a las Isapres? ¿Se acaban las diferencias de precio por sexo? ¿Se terminan las declaraciones de salud, las preexistencias, las carencias?

La reforma busca sentar las bases de un sistema de salud privado con mayores grados de transparencia y solidaridad. Se pondrá fin a las discriminaciones por sexo, las declaraciones de salud, las preexistencias, las carencias y la figura del cotizante cautivo. Así mismo, se avanzará disminuyendo significativamente las diferencias de precios por edad y estado de salud de las personas.

¿Qué es el Plan de Salud Universal?

La reforma establece un Plan de Salud Universal (PSU), único e igual para todos los afiliados, terminando así con la multiplicación excesiva de planes de salud actualmente vigentes, los que llegan a casi 7.000, permitiendo de esa forma una mejor comprensión y comparación de las ofertas por parte de los usuarios del sistema.

¿Esta Reforma a las isapres me protege frente a grandes gastos en salud?

La reforma busca proteger a las familias de los gastos excesivos en salud, estableciendo un “seguro catastrófico” en la forma de un monto máximo de gasto de bolsillo anual por beneficiario, a partir del cual no existirán otros desembolsos para los afiliados.

¿Cuáles son los elementos más importantes de la reforma a las isapres?

Se crea un Plan de Salud Universal (PSU), se establece un Esquema de Compensación Solidario, se crea un Comité Técnico de Salud, se termina con las discriminaciones por sexo y se reducen significativamente las diferencias de precios por edad y estado de salud.

Se termina con las preexistencias, las declaraciones de salud y las carencias y se establece un monto máximo de bolsillo que ayudara a las familias a enfrentar los gastos excesivos en salud en caso de una enfermedad grave.

¿Qué contiene el Plan de Salud Universal?

El Plan de Salud Universal (PSU) contiene el conjunto de prestaciones de salud que tendrán cobertura financiera las que estarán agrupadas en las siguientes categorías de prestaciones o servicios: Servicios ambulatorios; Servicios Hospitalarios; Servicios de Urgencias; Maternidad y cuidado del recién nacido; Medicamentos e insumos hospitalarios; Servicios y dispositivos de rehabilitación; Servicios de laboratorio y rayos; Servicios preventivos de la salud y de bienestar; Servicios para manejo de enfermedades crónicas y Servicios pediátricos.

¿Quién definirá las prestaciones específicas del Plan de Salud Universal?

Las prestaciones específicas de este Plan serán propuestas por el Consejo Técnico de Salud, y establecidas por decreto de los ministerios de Salud y Hacienda.

¿Se modificarán las prestaciones y beneficios GES con el Plan de Salud Universal?

Se mantendrán todas las prestaciones y beneficios del sistema GES, incluida su prima, el que no tendrá modificación alguna.

¿Las Isapres podrán ofrecer beneficios complementarios al Plan de Salud Universal?

Por su parte, los Beneficios Complementarios que se quieran pactar en una Isapre, deberán realizarse en contratos especiales y no podrán referirse a ninguno de las prestaciones y servicios del PSU.

¿Qué redes de prestadores puedo elegir?

Los afiliados podrán recibir las prestaciones de su Plan de Salud Universal en un sistema de prestadores en libre elección, en una red preferente o cerrada.

¿En qué consiste el deducible voluntario?

Es un monto a pagar en las primeras prestaciones y que serán de cargo exclusivo del afiliado, los que podrán optar entre tres tramos posibles, uno de ellos cero, con lo cual se puede disminuir el precio de la prima del Contrato de Salud.

 ¿En qué consiste el copago?

El afiliado o sus cargas pagarán un 20% en cada prestación una vez agotado el monto del deducible pactado, si lo hubiera.

 ¿En qué consiste la Contribución Solidaria?

Es el monto fijo que los afiliados deberán pagar por cada beneficiario mayor de 18 años y que se destinara al Esquema de Compensación Solidario.

¿Es verdad que existe un monto de bolsillo máximo a pagar anualmente?

Sí, existe un monto anual máximo de bolsillo a pagar por beneficiario. Este es el monto que se alcanza por la suma de los pagos de deducible y copagos durante un año, luego del cual no habrá más desembolsos de cargo del afiliado, logrando así una efectiva protección financiera para las familias. El límite es especial para cada beneficiario por lo que será acorde a su realidad económica y se calculará en base al 40% de los ingresos promedios anuales del grupo familiar del contrato el que se divide por el número de beneficiarios del contrato.

¿Cuál será la duración de los contratos?

Los contratos serán anuales y solo se podrán suscribir dentro de las seis semanas anteriores al último día hábil del mes de junio de cada año.

¿En qué consiste la Prima Plan de Salud Universal?

Será el precio asignado por la Isapre a cada persona por el Plan de Salud Universal, la que deberá ser igual para todas las personas que se encuentren consideradas en la misma clasificación de “Grupo de Compensación”.

¿En qué consiste el “Grupo de Compensación”?

Es la clasificación que tendrá cada uno de los beneficiarios de un Plan de Salud Universal y que será determinada por el Consejo Técnico de Salud para la operatoria del Esquema de Compensación Solidario.

¿Cómo se establecerá el precio del contrato de Salud?

Se configurará por la suma de la Prima cobrada por cada Isapre, más una Contribución Solidaria, más la Prima GES, más el precio del SIL, MENOS el monto de la Compensación Solidaria que recibirá cada afiliado. El precio NO podrá discriminar entre hombres y mujeres que contraten el mismo deducible y red, y tengan el mismo riesgo y edad.

¿En qué consiste el Esquema de Compensación Solidario?

Es el mecanismo que será creado para disminuir en forma significativa las diferencias de primas por edad y salud dentro del sistema de Isapres, y cuya finalidad será la de solidarizar los costos de dichos factores, mediante compensaciones que el Esquema de Compensación deberá realizar. En el cálculo de las compensaciones se consideran las variables más adecuadas para predecir el costo individual, las cuales se irán ajustando periódicamente.

¿Cómo se establecerán los Aranceles de Prestaciones del PSU?

Los costos de referencia de las prestaciones del PSU estarán determinados por un Arancel especial que propondrá el Comité Técnico de Salud y será establecido por decreto supremo suscrito por los Ministerios de Salud y Hacienda.

¿En qué consiste el Consejo Técnico de Salud?

 Se creará un órgano de carácter técnico, dependiente del Ministerio de Salud, y que tendrá por objeto elaborar las propuestas que la ley le encargue sobre el Sistema Privado de Salud. Estará compuesto por 6 miembros y una Secretaría Ejecutiva radicada en la Superintendencia de Salud.

¿Cuáles son las funciones del Consejo Técnico de Salud?

Sus funciones principales serán:

a) Proponer el conjunto de prestaciones y servicios del Plan de Salud Universal.

b) Proponer los tramos y montos a pagar por concepto de Deducibles en el Plan de Salud Universal.

c) Proponer el monto de la Contribución Solidaria.

d) Proponer la valoración de los costos efectivos de las prestaciones y servicios que conforman el Plan de Salud Universal y de las Garantías Explícitas de Salud, las que representarán el Arancel de Prestaciones del Plan de Salud Universal.

e) Proponer el reglamento para el cálculo de las compensaciones solidarias.

f) Proponer conjuntos de Grupos de Compensación.

Sobre dichas propuestas se le enviarán informes a la Superintendencia de Salud y al Ministerio de Hacienda. Con todos estos antecedentes el Ministerio de Salud, junto al de Hacienda, definirá por decreto supremo cada una de estas materias.

¿En qué consiste el Plan Nuevo Asegurado?

Con el fin de permitir un ajuste gradual de las características de riesgo a que se verán expuestas las Isapres con el nuevo sistema, y recabar la información necesaria para hacer los ajustes de riesgo, se establece un modelo de transición para el ingreso al sistema Isapre de las personas que están en otros sistemas de salud o que ingresen por primera vez, los que deberán suscribir el llamado “Plan Nuevo Asegurado”.

¿Qué contiene el Plan Nuevo Asegurado?

Contendrá las siguientes condiciones:

a) Las prestaciones del Plan serán aquellas que tengan codificación en la modalidad de libre elección del Fondo Nacional de Salud, además de las prestaciones GES.

b) Las prestaciones del plan serán otorgadas en una red de prestadores cerrados.

c) No estarán afectos a la Contribución Solidaria y no serán parte del Esquema de Compensación Solidario.

d) No podrán optar a Deducible, y habrá un copago del 40% en las prestaciones y servicios.

e) No podrán acogerse al Monto Máximo de gasto por Beneficiario.

f) Tendrá una duración de 24 meses, después de los cual se podrá contratar un Plan de Salud Universal.

¿Qué sucede con el Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL)?

El Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) se mantiene con los mismos beneficios pecuniarios de hoy, pero se separa la cotización ya que no entrará en el Esquema de Compensación. El precio del SIL será un porcentaje de la renta imponible con un máximo de un 2%. Cada Isapre tendrá un solo precio del SIL.

¿Existe experiencia internacional que avale un sistema de compensación de riesgos como el propuesto en esta Reforma a las Isapres?

El sistema de compensación de riesgos que establece la reforma, se conoce como “Competencia Regulada”, y se encuentra en aplicación en países como: Australia (Risk Equalization Trust Fund); Holanda (Risk Equalization System); Israel (Risk Adjustment) y Suiza (Risk Equalization), entre otros.

Fortalecimiento de Fonasa 

¿Cuáles es el objetivo de la Reforma a Fonasa?

El fortalecimiento del Fondo Nacional de Salud (FONASA)  contempla tres aspectos de diversa naturaleza:

a) Un proyecto de ley que entrega nuevas herramientas a Fonasa fortaleciendo sus facultades legales;

b) Un proyecto de ley que crea el Seguro de Salud Clase Media;

c) Iniciativas administrativas enfocadas en que Fonasa asuma un rol activo en la solución de los problemas de salud de su población asegurada.

¿En qué consiste el proyecto de ley que entrega nuevas herramientas a Fonasa fortaleciendo sus facultades legales?

El proyecto de ley fortalece las facultades de Fonasa y crea nuevas herramientas para mejorar la atención de sus beneficiarios, sea en la Modalidad de Atención Institucional (MAI) o en la Modalidad de Libre elección (MLE), a fin de asumir un rol activo en el acceso y oportunidad a los servicios de salud de sus usuarios, y de forma muy especial a la clase media, entregándole más opciones.

¿Es verdad que se elimina el tope máximo de bonificación en la Modalidad Libre Elección (MLE)?

Efectivamente el proyecto elimina el tope máximo de bonificación establecido por ley, de un 60%, para la libre elección, sin modificar en nada las garantías entregadas en la atención institucional.

¿Cuál es objetivo de eliminar el tope máximo de bonificación en MLE?

El objeto es otorgar la flexibilidad necesaria al Fonasa para entregar una bonificación selectiva a prestaciones priorizadas, como pueden ser en materia de prevención.

¿Cómo se fijarán los nuevos porcentajes de coberturas en MLE?

Los nuevos porcentajes de coberturas serán fijados por un decreto conjunto de Minsal y Hacienda, el que se dictará cada vez que se publique la Ley de Presupuestos para el Sector Público del año respectivo.

¿Es verdad que Fonasa podrá contribuir a disminuir las listas de espera?

Sí, se facultará a Fonasa, para gestionar la atención de beneficiarios que han optado por la atención institucional y que se encuentran en espera de atención, desde un servicio de salud a otro o, incluso, a un establecimiento en convenio, cuando se cumplan ciertos criterios objetivos que Fonasa propondrá al Ministerio de Salud y se plasmarán en un Reglamento.

¿Fonasa podrá priorizar por criterios sociales la atención de pacientes en listas de espera?

Hoy, cuando una persona está en espera de atención en la red pública los únicos que tienen facultades legales para indicar su traslado o derivación, bajo criterios de urgencia, son los Jefes de los Servicios de Salud. Este proyecto le da facultades a Fonasa para poder priorizar su atención cuando se cumplan ciertas condiciones, tales como criterios sociales, cuidando siempre que sean casos en los cuales no exista capacidad en la red pública que le corresponde.

¿Es verdad que se avanza en equidad de género? ¿Los hombres podrán ser carga de las mujeres?

En línea con los avances en equidad de género, el Proyecto termina con la diferencia entre hombres y mujeres, en relación con la posibilidad de ser carga uno del otro. Desde el momento en que la ley comience a regir, cualquier cónyuge, sea hombre o mujer, podrá ser carga del otro. Además, se agrega como carga al/la conviviente civil.

¿Cuando se conocerán más detalles del Seguro de Salud Clase Media?

Este proyecto, que crea una cobertura financiera especial para tratamientos e intervenciones quirúrgicas de alto costo, ingresará al parlamento en las próximas semanas junto al programa de “Red Clase Media Protegida”.

¿En qué consiste el Seguro de Salud Clase Media?

El Seguro cubrirá aquellos problemas de salud de alto costo que no están cubiertos por la garantía Ges, u otras leyes especiales, como la Ley de Urgencia, y que irán progresivamente incorporándose mediante una resolución propuesta por Fonasa y plasmada en un Reglamento de Salud y Hacienda, con un presupuesto indicado en la Ley de Presupuestos del Sector Público.

Las personas que se encuentren en  los grupos B, C y D de Fonasa (casi 11 millones de personas), tendrán con este seguro una opción más para financiar una intervención quirúrgica de alto costo.

Para estos efectos, Fonasa contará con una Red de Prestadores en convenio, públicos (pensionados de hospitales) y privados. El beneficiario podrá escoger cuál prefiere.

¿Esto significa que se privatiza FONASA?

No. Todo esto se realizará sin renunciar al rol de proveer prioritariamente la solución en el sector público. No obstante, medidas como estas permiten resolver los problemas de Salud, centrados en las personas, y además descongestionar la red pública para atender a quienes no pueden acceder a otro tipo de soluciones, como los pacientes del tramo A.

¿En qué consisten las iniciativas administrativas que Fonasa desarrollará?

Estas medidas están enfocadas en que FONASA asuma un rol activo en la solución de los problemas de salud de su población asegurada.

Por eso, tendrá como objetivo disminuir el gasto de bolsillo de medicamentos, fortalecer el modelo de atención, asignar recursos centrándose en sus beneficiarios para obtener calidad y eficiencia, además de cuidar a sus población.

 ¿Cómo se va a disminuir el gasto de bolsillo en medicamentos? ¿Cuánto se espera que baje?

A través de negociaciones con farmacias para la venta de medicamentos con descuentos a sus usuarios. Se espera que baje un 30% el gasto de bolsillo.

¿En qué consiste el Fortalecimiento del Modelo de Atención?

Se centra en los distintos perfiles de usuarios y desde sus necesidades y expectativas, aporta con medidas concretas que los ayuden, faciliten y permitan que la experiencia con Fonasa sea la mejor.

¿Fonasa mejorará la atención al usuario?

Sí, se crea un área dedicada a mejorar la experiencia del usuario al interior del Servicio.

¿Fonasa creará una APP para informar a sus beneficiarios?

Sí, se dispondrá de una plataforma digital para que los beneficiarios de Fonasa encuentren toda la información para elegir un prestador o centro médico, su ubicación, contacto y costo.

¿Fonasa avanzará para disminuir trámites burocráticos?

Sí, Fonasa se integrará con otras instituciones para eliminar trámites que hoy se requieren efectuar en una sucursal o en un medio digital. Se partirá a fines de mayo por la eliminación de inscribir cargas recién nacidas que será inmediata con la inscripción en el Registro Civil.

Asimismo, se crea una plataforma para que los empleadores puedan tramitar licencias médicas electrónicas de sus trabajadores, agilizando el proceso de trámite y pago.

¿Cómo asignará recursos Fonasa para obtener calidad y eficiencia en la red pública?

Instalará herramientas de pago y posibilidades de convenios con prestadores y médicos que aseguren la calidad y bajen los costos de atención. Pagará a los Servicios de Salud y prestadores en convenio en base a sus resultados y soluciones integrales que le ofrezcan a los pacientes, asegurando calidad y oportunidad.  Esto significa permitir a Fonasa el uso de métodos de compra que fomenten el pago cuando se soluciona el problema, en vez del pago según un arancel por prestación como lo es hoy.

¿Cómo Fonasa fomentará el cuidado de su población asegurada?

En los consultorios (Atención Primaria/APS/CESFAM), Fonasa aportará con el financiamiento de distintos programas con el objetivo de tener una medicina centrada en la promoción y prevención en salud, y no sólo en la lógica de la curación. Se incluye, además, cobertura a prestaciones que apunten a la prevención, para las atenciones en los establecimientos fuera de la red pública y también recursos para las atenciones hospitalarias de la Red.